医科“宏”心 |发生急性心梗应该怎么办？——来自心脏专家的病例分享
2023-08-03 12:00:01 荆楚网
急性心梗是十分危险的心脏急症，往往是猝死的主要原因，绝大多数急性心梗是由于心脏血管不稳定性的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使血管管腔闭塞。该病在在心脏病人中可高达40%，发病率逐年增高，而且发病人群趋向年轻化。心梗可发生于任何年龄阶段的人群，保守估计每年新发50万例。生活中很多因素会引起急性心梗，促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因，比如疾病如休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常导致的心排血量骤然下降，冠状动脉的灌注量也明显减少，极度愤怒、悲伤、饱餐，饮酒、吸烟，特别是进食大量脂肪后血脂增高，血黏稠度增高，还有重体力活动，情绪的过度紧张，用力排便，剧烈的活动，高温、严寒导致的血压急剧升高都会使左心室的负荷明显加重，心肌需氧量增加，都会导致冠状动脉供血明显不足。很多人在遇到突发胸痛，往往手足无措，或者心存侥幸，认为忍一忍就好了，休息一下就好了，发生胸痛的时候也不知道正确的就医流程，耽误了宝贵的救治时间。目前，存在优势医疗资源集中在三级医院，而广大的就医群众都在基层进行诊治心脏病的情况，据统计发生胸痛后自行来院的占72%，但是自行来院平均时间是374分钟，通过转院来胸痛中心的时间是320分钟，而呼叫120来院的时间平均是216分钟，存在大众教育不足是突出问题：从发病到第一次接触到医疗资源的时间耗费太长、病人呼叫120比例太低，尽管中国已经建立了比较完善的胸痛中心网络，胸痛中心执行统一的绿色通道和质量控制标准，因此发生胸痛最佳的方案是拨打120和到建有胸痛中心的医院就医。还应该加强比基层胸痛中心更基层的医疗机构能力建设,同时加强大众教育，这样才能进一步提高我们的救治能力。
一、发生心梗，患者应该注意
突发心梗急救四步法
(资料图片)
1.立即停止活动：让患者就地坐下或平躺，避免情绪激动，不可随意搬动或扶起患者。避免诱发心梗和加重病情。
2. 立即拨打120等待救护车，不可自驾或打车去医院。120分钟之内完成梗塞血管再通 。目前国家通过胸痛中心建设，在主要人口密集的地区建立胸痛中心网络。
3. 谨慎服药，可服用速效救心丸，如有条件最好予患者测血压，患者出现头晕、大汗时不可盲目服用硝酸甘油，血压过高时忌大剂量服用阿司匹林，以防脑出血。
4. 注意辨认高危胸痛的特点，伴有呼吸困难、头晕、恶心呕吐、低血压、心慌等表现，患者出现心脏骤停时要立即心肺复苏。
医学研究发现，心肌梗死病人血管闭塞30分钟后才开始出现坏死，6个小时后心肌坏死比例达到85%~90%。如果缺血12小时以上，心肌就基本全部坏死了。因此医生们常说“时间就是心肌、时间就是生命”，黄金120分钟是抢救的最佳时机。时间每延误1小时，死亡率增加10%。胸痛中心与百度合作，利用“胸痛中心急救地图”能使呼救和治疗过程实现“快、准、好”。“快”，在第一时间启动救治；“准”，准确到达具有急性胸痛疾病救治能力的胸痛中心。“好”，提升患者对疾病的认知度和配合度，为救治争取更多的时间，达到最好的救治效果。
牢记两个120，从发病到开通梗死血管的理想时间是120分钟内完成。发生胸痛不要给其他人打电话，及时拨打120急救电话——是启动急性胸痛救治的最佳途径，120急救和定点医院的联动，能为患者争取最佳治疗时机。目前，患者的就诊延迟是影响救治效率的主要原因之一，其中包括急救意识薄弱及无法精确获取周边具有胸痛急救能力的医院信息，因此耽误了宝贵的救治时间，造成遗憾。
二、急性心梗病例分享
某患者男，45 岁，主诉：跑步中出现胸痛，7 :00呼叫120入院，120随车医护人员根据初步判断、随车进行心电图检查，上传心电图，启动胸痛流程。与医院急诊科、心脏科医生保持密切联系，指导自救，吸氧，安抚患者，并电话告知以便急诊科做好接诊准备。
到达急诊科后立即初步诊断，责任护士根据医嘱给患者中流量吸氧、心电监护，为患者监测血压、判断是否高危胸痛，并记录胸痛时间管理表。值班医生立即前往查看患者情况，同时复查生命体征，判断是否高危胸痛(常见急性高危胸痛主要有急性心肌梗塞、急性主动脉夹层破裂、急性肺动脉栓塞、急性上消化道穿孔和气胸等)，询问患者既往有无胸痛胸闷病史、检查四肢脉搏和血压等，同时与分诊护士护送者到胸痛抢救室，扶患者躺在抢救床上。同时下达口头医嘱：给予患者吸氧、心电监护、完成到院第一份心电图，发现问题，加做右心导联。另一责任护士则给予开通左侧上肢静脉通道，抽血急诊化验心肌酶、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、BNP、血糖、血脂、D二聚体、血型等。医生给予硝酸甘油组静脉微量泵泵入以缓解心梗。
高危胸痛有哪些特点？
高危胸痛往往危及生命，病情发展快，常常表现为：持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛；神志差, 氧饱和度Sat02≤90%；呼吸（R） >24次／分，严重呼吸困难；心率（HR） <40次／分或＞100次／分，肢端发冷，颈静脉怒张；心电图（ECG）: ST 段抬高或压低，伴有严重心律失常等。
急诊科值班医生根据120心电图以及到急诊科完成的心电图，心电图结果和心肌酶结果考虑为急性前壁心肌梗死，初步诊断为STEMI，并将心电图上传至微信群，通过信息平台一键启动绿色通道，心内科住院总会诊、视频专家会诊等。
（如果怀疑主动脉夹层，请超声科完成心脏超声，补充医嘱胸腹部CT平扫，排除心包积液或主动脉夹层。胸痛中心考核心电图完成时间，CT完成时间，心肌酶完成时间。）
急诊科值班医生询问患者有无双抗药物禁忌症，得到否定答案后，急诊科值班医生评估患者情况下达口头医嘱：“给予患者口服双抗药物：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀40mg口服和普通肝素4000u静脉推注”，急诊科护士复述无误后执行。心电图提示：V1-V2-V3导联ST段弓背抬高0.3-0.5。初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能二级。医生密切观察患者生命体征，同时与患者及家属预谈话，沟通病情及诊疗计划、取得患者及家属对PCI术的知情同意并签字，后启动绕行CCU/急诊科直达导管室。患者是否得救，要靠后面的继续努力。
三、发生急性心梗应该怎么办
胸痛中心值班医生（心内科总住院）会诊给予意见后，急诊科值班医生向患者家属告知病情，告知“病危”，胸痛中心值班医生进行急诊冠脉介入手术谈话，告知病情，治疗方案，替代方案，医保政策。家属同意急诊手术后，签署急诊冠脉介入手术知情同意书。心内科值班医生启动导管室程序，通知导管室备台技师和备班介入护士到岗，下达手术医嘱，而后由胸痛中心值班医生与急诊科值班护士护送患者到导管室。抵达DSA手术室后，DSA导管室内进行手术安全核查，顺利完成造影，并根据情况植入前降支支架，梗死的心肌得到及时的血流灌注，手术结束后由心内科术者或手术助手、护士陪同患者，送心脏科监护病房。
收住院后胸痛病房护士办理入住，进行心电监护、家属宣教，交代住院注意事项。
四、术后监护主要注意事项
PCI术后的护理要点包括
1. 妥善安置病人至病床查看静脉输液、伤口、末梢循环情况等，查看交接记录单，了解病人术中情况，如病变血管情况、植入支架的个数，病变是否全部处理，术中有无异常、抗凝药用量等。
2. 术后予以心电监护，绝对卧床休息，有效吸氧。注意患者症状的观察：有无胸闷、胸痛，心前区不适症状。心率失常要及时复查心电图和心肌酶，电解质。
3. 穿刺部位的护理：观察穿刺部位有无渗血，血肿，末梢循环状况，弹力绷带加压包扎一般4-6小时。桡动脉穿刺者要定时触摸术侧桡动脉搏动情况，观察手部皮温、色泽嘱患者适当手部活动，避免穿刺部位用力，防止出血。股动脉穿刺者，要定时触摸术侧足背动脉搏动情况，术侧肢体伸直制动6-12小时，注意观察皮肤颜色，温度及感觉的改变。
4. 抗凝治疗的护理:遵医嘱予以低分子肝素皮下注射，替罗非班静脉泵入，口服氯吡格雷和阿司匹林，严密观察有无出血倾向如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血等情况，注意胃溃疡患者观察。
5. 皮肤护理：术后严格卧床休息，可予患者腰背部两侧轮流垫枕头，定时予以受压部位的按摩，指导患者主动踝泵运动，促进下肢血液循环，预防下肢静脉血栓
6. 排便护理：予患者多次适量饮水，保持尿量在800ml以上，促进造影剂的排出，解除患者床上排便的紧张心理，预防尿潴留。
7. 饮食护理：进食清淡、易消化饮食，少食多餐，避免过饱，保持大便通畅。
8. 心理护理：应加强术后相关知识及注意事项的讲解及健康宣教，缓解患者的紧张焦虑情绪，避免情绪激动。
9. 出院指导：出院后应根据医嘱继续服用药物，以巩固冠状动脉介入治疗的效果，定期门诊随访。
五、心脏康复——健康教育
冠脉介入手术PCI是目前治疗冠心病的重要手段，但介入治疗后并不是说冠心病就治愈了，健康教育包括也很重要：
1. 积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等有关疾病。
2. 合理饮食，饮食应以低盐、低脂、低胆固醇、适量纤维素、高维生素、易消化饮食为主，勿过度劳累、饱餐、用力排便、禁烟酒等刺激性食物，肥胖者适当控制体重。
3. 按医嘱坚持服药，未经医生许可，不可擅自停药或换药。随身携带急救药，指导病人自我心理调节，保持稳定情绪。
4. 指导病人和家属掌握简易急救方法。
5. 嘱患者劳逸结合，术后早期在医院进行健康评估，然后制定康复处方，鼓励患者适当运动。出院后定期随访，急性心肌梗死6-8周后，病情稳定，体力恢复后可适当进行康复锻炼，如散步、慢跑、骑自行车等。
6. 患者如出现胸闷、气促、心前区疼痛等不适应及时就医，定期随访。
普通人日常生活中如何避免冠心病急性发作呢？
1. 生活习惯要养好，低脂、平衡、规律的饮食，戒掉不好的习惯，如吸烟、饮酒等；
2. 遇事不要急躁，避免易诱发胸痛的因素，如劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等；
3. 注意防范，定期体检，筛查危险因素；
4. 如果家族有三高的病人，一定要控制血糖、血压、血脂，严重的要药物治疗；
5. 保持体重，避免过于肥胖，尽量每天做运动，做运动时间规律一些，避免寒冷、酷热等条件进行锻炼；
6. 戒烟戒酒，避免熬夜，长时间熬夜可能引起胸痛症状。
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