萧庆伦：中国医改，修复医德是关键
2023-08-26 16:47:02 金融界
被称为“史上最强”的反腐风暴已经刮了近两个月。据不完全统计，截至2023年8月中旬，全国已有184名医院党委书记、院长、总会计师等管理人员被查，数量已是去年的两倍有余。
这场为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作势必不容易。
(资料图)
从1984年，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，到2009年，中国发布了《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，中国医改已经走过了39年，新医改也已经有14年。如今，这场医疗反腐风暴后，医疗体制的修正或许更需要被关注。
对此，近日，时代财经专访了哈佛大学卫生经济学教授、中国国务院医改领导小组专家委员会外籍顾问萧庆伦。
萧庆伦曾出任美国尼克松、卡特和克林顿三届总统社会医疗保险体制、社会保障制度和养老金改革等方面的政策顾问，以顾问身份参与了瑞典、波兰、南非、菲律宾、印度等国家和地区卫生体系改革方案的设计或论证。从1984年至今，萧庆伦持续关注中国医疗领域，并致力于研究中国医疗改革之路，积极为中国医改建言献策。
在萧庆伦看来，中国医疗腐败长期存在的一个重要原因是大多数医院领导和资深医生失去了基本医生道德理念，他们最高的目标是追求最大的收入和利润。但萧庆伦认为，这也是政策造成的结果。从1982年，中国开始把医疗推向市场。
未来，中国医改的关键在于改变医院领导与医生对于利润最大化的追求，“修复医德是关键”，萧庆伦坦言。
为此，萧庆伦认为可以从医生的薪资体系、晋升路径、以及医生培养三个方面入手，通过正确的激励机制与培养方案，修复被扭曲的医德。在医疗监管层面，考虑到医疗的专业性，可以采取行业监管，由医生成立的医师协会进行专业监督，同时加强医生的“专业认同”和“专业自我监督”。
萧庆伦告诉时代财经，医疗体制改革过程中最大的阻力将会来自“以药养医”模式下形成的既得利益集团，“很大程度上讲，这是一个政治问题，在部分地方，相关问题已经外溢出了医疗体系。”
修复医德是关键
时代财经：医疗反腐已成为2023年纪委工作重点，据不完全统计，从今年年初到现在，全国已有至少184位医院院长、党委书记被查，且“窝案”“巨案”的情况较为严重。事实上，中国医疗反腐一直在强调，但是很多问题也长期存在，原因是什么？
萧庆伦：医疗腐败问题并不是中国独有的问题。从国际上来看，此前的日本和中国台湾地区、现在的印度等都存在较为严重的医疗腐败。
中国医疗腐败长期存在的一个重要原因是，大多数医院领导和资深医生失去了他们医德的理念，他们的动机变成如何赚取最大的收入和利润。我要说明一个事实，中国的年轻医生工作忙，收入低，有能力受贿、索贿、吃回扣的恰恰是部分医院领导和资深、专精的医生，这导致了中国医疗反腐的复杂性。
但我始终认为，问题的根源在于“以药养医”模式对中国医生医德的破坏。中国在1982年前后把卫生医疗推上了市场，让医院医生自己在市场上找出路，特别是开出了“以药养医”的政策。这造成了医院医生维持生产生活的收入都得在病人身上赚取，极大扭曲了医生的行为，医德被迅速破坏。
时代财经：许多观点认为，当今中国医疗困境是因为医疗卫生系统市场化造成的，你也提到了中国医疗腐败的根源在于“以药养医”模式。既然如此，当年为何将医疗系统推向市场？
萧庆伦：中国医改确实进行的比较慢，遇到很多问题，比如，医改多年，病人看病难、看病贵问题仍未得到根本解决；医生仍极度追求利润，医德严重缺失等，但我们也不能由此去否定中国医改。中国医改要求建立的“人人享有基本医疗”和“可负担有保障且公平的医疗卫生体系”方向是正确的，只是具体执行时，方案出现了偏差。
客观上讲，中国新医改在许多方面取得了好的成绩。作为超级人口大国，中国医保覆盖率能稳定在95%以上，仅此一项在国际上就属于很了不起的成就。此外，无论是医疗水平还是医疗设备数量，都与医改前有很大提升。
中国是在1982年前后开始把卫生医疗推向市场，1985年被外界视为中国医改元年，而我是在1984年来到中国参与医改相关工作。从我个人了解的情况来看，当年中国将卫生医疗推向市场是必要的。当年中国财政压力巨大，经济开放使政府的收入很快减少了20%多，因此，卫生医疗必然要向市场寻求办法。
从历史眼光来看，“以药养医”模式是一个时代环境造成的。卫生医疗有自身的特殊性，跟普通的产业是有很大区别的。当年中国懂市场经济的学者本来就很少，研究卫生经济这一细分领域的学者几乎没有。
我在1984年跟中国高层的经济改革专家们交谈时，曾提醒过不要盲目将卫生医疗推向市场，他们很诚心回答道，“萧教授，我们现在一天工作16小时，但对经济改革仍顾不上来，实在没有时间和精力去顾卫生医疗一块。二来，我们学的都是产业经济学，少有懂卫生的，你要想帮助中国，你把卫生经济学传给中国。”
后来我们在中国办了培训班。第一期培训时，来的都是马克思主义教研室的老师，很多学者对市场的概念比较模糊，这种情况下又如何能推动好卫生医疗走向市场？
时代财经：“以药养医”模式已经不再适用中国，那么，未来中国应该建立怎么样的医疗体系？
萧庆伦：改变医院领导和医生的医德观念将是未来中国医改的关键问题。
事实上，目前对中国医改的争论，最终无外乎也是落地到改变医院、医生逐利的冲动，让其回归到真正“为人民”的本质上来。只不过，大家对具体策略与传导机制仍未达成一致而已。
目前中国大多数三级医院领导追求的是医院发展。我去中国医院考察，院长往往都会介绍，医院占地有多大？病床有多少？最新高昂的设备有多少？在哪些期刊上发了多少文章？……很少听到医好了多少病人？预防了多少人得重病，？改进了多少病患满意度等等。许多调研也显示，中国仍有相当比例的医生追求的是自身利润的最大化，而不是给病人以最少钱开出最有效的服务。
个人看来，除了重建医德，使医院领导和医生改变他们的追求，中国同时需要改革医生的薪资体系、晋升路径、以及医生培养三个方面。
我先说明一下“以药养医”如何引起看病贵的原因。在“以药养医”模式下，一盒出厂100元的药，即便按当年合规的15%加价卖115元，一个医生看一个病患如果需要赚100块钱收入，那他最终需要开出去近700块钱的药。假如早期直接将医疗服务费提升到100元，算上药钱，病患总共也才花200元。因此，将医生灰色收入放到阳光下，用医疗服务收入代替药品耗材收入，是薪资体系建设的一个方向。
另外，中国医生的制度需要改善，需要建立一个双轨晋升制度， 即一个看医疗病人的能力和科研成绩；另外一个只看高质量医病的能力。目前中国年轻医生晋升是需要发表多少SCI文章，而不是看他服务病患的数量与质量，治好了多少病人。
在一个合理的医疗卫生体系中，大多数医生是看病治病的专家，少部分医生才是潜心科研攻关的。此外，国际上比较重视一开始的医德培养，医学院从招生时就很看重申请医学院的学生要追求什么？目前这一块，中国做的还不够。
监督体系上，医疗是一个专业且频率较高的工作，行政手段很难对日常医疗形成有效监管。目前国际上较为普遍的经验是采取行业监管，由医生成立的医师协会进行专业监督，同时加强医生的“专业认同”和“专业自我监督”。这对于有14亿人口、每年发生近80亿次医患接触的中国来讲，很有借鉴意义。
事实上，中国二十多年前就有了中国医师协会，不过其对医生没有管理监督。
时代财经：目前国际上多数主流国家均已采取“免费医疗”模式，有观点认为其可切实解决中国现存的“看病贵、看病难”等问题。“免费医疗”是中国医改的目标吗？
萧庆伦：我们应该把相关名词解释清楚。我分析过世界上100多个先进或者发展中国家，有20多个国家和地区邀请我考察改革他们的医疗体系，从来没有哪一个国家有全民免费医疗，即病人什么钱都不需要负担的国家。
中国目前个人卫生支出占总卫生支出的近28%，社会医疗保险和政府税收替病患负担了近72%。当然，一些重病或者特殊疾病，可能个人占比还再高一点。从全球来看，世界上最发达的欧美国家，个人的支出占比是10%~15%。中国还存在差距，但现实问题是中国经济还没有发展到那一层次，政府税收和人民没有那么多钱付出保费，可以做到全民免费医疗。
很多人想当然的误以为中国财政充十分充裕，代表中国人民十分富有。实际上并非如此，中国可以朝着欧美的标准走，但不能盲目。
我再强调一点，从理论和全球的经验上来看，为公平性和人人需要有合适的医疗着想，政府在医疗筹资方面需要主导。但是，如何组织医疗服务体系？每一个国家需要决定是由公立医院为主或者鼓励非营利私人医院竞争，看哪一个医疗服务制度和管理可以使人民和人民的健康得到最大的好处。
修复过程很漫长，但需要开始走
时代财经：从具体措施来看，目前，为解决看病贵等问题，中国在国家层面施行了药品集采。薪资体系建设上，中央层面也曾提出要建立完善的医务薪资体系，并积极推广“三明模式”。但目前看病难仍有存在，原因是什么？
萧庆伦：目前中国的医疗反腐也好，医药集采也好都是一些很好的方法，一定程度上缓解看病贵的问题，但这些措施 “治标不治本”。
医学是一门复杂的学问，坦白的讲，能成为医生的人都是比较聪明的人，如果不改变医德，很难治本。
薪资方面，我们也做过调研。内科医生要求的透明薪资是现有薪酬基础上的3倍，部分热门科室可能会要求提高8-10倍，而一些资深的、专精的医生基本就没法谈拢了。原因在于“以药养医”已经形成了一个较为稳固的既得利益集团，而他们又恰恰有着较大影响力，政治上也有较大的话语权。因此如果简单的把医务薪资定为提高几倍，阻力或许会很大。
“三明模式”从总体来讲是值得推广的，但需要注意有其特殊性。我曾在三明调研过，也曾和主持三明医改的副省长面对面交谈过。首先，三明医改主导者是一个懂医疗体系的人；其次，三明地方医保资金的巨额亏空，让体系内的每一个人都感受到了危机感，改革的阻力小了很多；最后，很多人只注意到三明医改将医疗、医保、医药进行了三医联动，但很少有人注意到，三明还将人事、财政等相关职能也进行了一定的集中。
此外，“以药养医”近30年，在部分地方，相关问题已经外溢出了医疗体系。而且，中国医生行政职级的问题也很难得到解决，这涉及到全国人事制度一个大调整。
因此，中国医德的修复需要有漫长的过程，但是中国需要开始走。
时代财经：目前除集采外，中国一些地方也在推广DRG/DIP改革（将患者的住院医疗费用，按照疾病诊断相关分组付费，或者按病种分值付费方式结算）试图解决“看病贵”“过度医疗”等问题。但实际操作中，DRG/DIP推广也存在推诿重症、抑制新技术进步两大顽疾。如何看待此类情况？
萧庆伦：作为一个局外人的眼光来看，目前中国推行DRG/DIP或许并不是一个最佳选择。国际上的经验，把医疗的服务项目分得越细，医生就可以有更多的机会赚钱。所以美国最开始的DRG项目只有457个，但目前中国的项目已经拆分到将近1万多个。
说一个简单的例子，如上饭店吃饭，给个毛巾要收费，给筷子也收费，总得来讲，饭店的收费项目越多，赚取利润的渠道也就越多，总利润也就越多，这是一个很浅显的道理。
以中国台湾地区为例，其医疗服务项目也分得很细，因此医疗费用上涨得很快。台湾采取了一个措施，总额预算支付制度。举例来说，不管饭店有多少收费项目，我能给出的总消费金额只有这些，饭店在这基础上供给价廉物美的食物。这总额预算是建立在一个基础年开销了多少， 然后再考虑下一年物价和成本上涨的因素建立的一个总额。
但中国的一个困境是，目前财政上有很大压力，中国政府、社会都不可能希望医保经费可以像前几年高速度生长。医保局的难题是，如何把整个医疗卫生开支控制在一个合理的范围里面。至于合理的标准，目前仍有争论。事实上，这也是国际上一个普遍存在的困境，在美国，医保开支的上涨都是美国联邦政府和任何一位州长头疼的问题。
因此，国际上目前更加适合中国的经验是，区域内按人头打包预付费的模式。通俗点讲，就是将一个区域内的人口总包给不同的医疗集团，他们互相竞争，按照人头支付金额，有结余的部分医疗集团留用，超出的部分医疗集团自己承担。这样可以倒逼医疗系统主动抓区域内的疾病预防，介入阻碍患者小病变大病，也能很好解决之前存在的小病大医、过度开药的情况出现。
该模式也符合中国提出的，卫生医疗从以疾病为中心到以健康为中心的转变。实际上，国内目前部分地区也有试点该模式。但施行该模式应格外注意考核，目前国际上有一套包括区域人均寿命和患病测算、医疗质量的测验、满意度抽样调查在内的系列考核标准，中国可以借鉴改善，但应特别注意避免考核标准沦为形式。
时代财经：近年来，各界均鼓励“分级诊疗”，为此国家层面也曾推出“医联体”建设，但目前来看，效果并不显著。此前不久，郑州某医院还曾发生“成建制”地挖人行为，区域医院竞争并未出现明显缓和。“分级诊疗”为何难以推动？
萧庆伦：分级医疗一个重要的提前是基层拥有一定的医疗资源。中国也认识到了目前基层医疗薄弱的情况，因此在政策上推行强基层、靠基层，建设上也有意识地加强基层医疗建设，这些都是一些可喜的变化。但是目前资源的主要流向是先通过“医联体、医共体”当中的总医院、三甲医院，再由这些大医院分发到区域内的基层医院。
实际过程中，凭借着话语优势，进入大医院的资源很难再分配给基层的医院。这是因为现在中国的三级医院追求的是扩大它的床位、买最新式的医疗科技设备，、加强他们的研究工作、发表论文等等。他们的追求是需要资源来支持，因此他们要把资源截留在大医院，不去支持基层医疗。
从国际经验来看，最好的做法是把总额预算资源流往中型医院，相对应中国的县级医院。这类医院向下管理着社区医疗与基层卫生室，向上要控制承接大医院的就医人口，有着承上启下的一个作用。
此外，中国目前的环境，医德尚未修复，大多数的医院和医生仍以追逐利润最大化为目标，而收入大头仍来源于病患，因此医院间竞争激烈，抢夺病患和团队也就不足为奇了。
时代财经：从国家卫健委公布的数据来看，2020年，43.5%三级公立医院存在亏损，医院资产负债率为44.09%。全国共3472家二级公立医院参加2020年度绩效考核，其中约四成医院出现亏损情况，在亏损医院中，49.53%的二级公立医院资产负债率超过50%。如何看待中国公立医院持续亏损的情况？
萧庆伦：我注意到了这份报告，但是一些相关资料中的定义与医院实际情况的复杂性，让我很难回答这个问题。
此外，我观察到，中国一部分医院存在管理上不科学的情况。一些医院院长或者科室主任不计成本的追求一些没有必要的东西，如修建高楼、盲目购买昂贵仪器等。他们似乎认为，无论医院如何亏损，政府总是会给到政策拨款去维持医院的正常运转，事实也是如此。在这方面，中国的私人医院反而有着更加完善的成本核算。
时代财经：目前中国仍存在医疗单位应是“公立”还是“私营”的争论。很多人认为美国私人医院这么多，但没有这些乱象，应该由市场充分管理。怎么看待这样的争论？
萧庆伦：首先需要解释一点，美国的私人医院与中国的私营医院是不一样的概念。美国大多数的私人医院是非营利医院，只有极少部分是盈利医院，这些盈利医院照样是在剥削病人。对于这些盈利医院，美国是有着很严格的管理。但管理上不可能那么完整，盈利医院照样赚很多钱。
美国的非赢利医院是靠各类社区团体的募捐建立起来的，因此在美国，这类医院没有股东，只有trustees（注，中文直译为受托人）。本质上，非营利医院的trustees，代表社区人民的利益，对医院大事做出决定，管理医院的领导。
中国的私营医院是奔着盈利去的，一定程度上确实可以为社会提供差异化医疗，也能客观上推动中国公立医院服务的改善。但从世界经验来讲，前往盈利医院就诊的病患不能超过15%，超过这一数值会破坏掉公立医院的基础。
原因很简单，盈利医院本身就是奔着盈利去的，其收费贵，利润高，当就诊人数超过一定比例后，盈利医院可以成规模成系统的挖走公立医院的好医生。公立医院如果要挽留，那就需要把医生薪水往上提，病人的保费或者是税收的支出就要上去。如果不挽留，就会造成医疗水平的下降，形成恶性循环。
本文源自：时代财经APP
作者：李益文
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